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| フリガナ |
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生 年 月 日 |
| 氏 名 |
男
女
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明治 大正 昭和 平成
年 月 日生 才
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| 住所 |
（〒 - ）
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| 電話番号：自宅 |
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電話番号：会社 |
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| 携帯電話 |
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ご紹介者 |
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| 職業：具体的に |
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| タバコは吸いますか？ |
はい ・ いいえ 一日に 本位 |
| お酒は飲みますか？（量を具体的に） |
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| アレルギーはありますか？ |
はい ・ いいえ |
| 何に対してですか？（例えば花粉、薬） |
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| 大きな病気をされたことがありますか？ |
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| 現在の身長、体重、血圧を教えてください |
ｃｍ ｋｇ / |
現在の症状及びしばしば起こる症状に○印をつけてください。
| 1）頭が痛い |
１２）冷える |
２３）腹が痛い |
| ２）不安感がある |
１３）関節が痛い |
２４）便秘する |
| ３）眠れない |
１４）背中がこる・痛む |
２５）下痢する |
| ４）眩暈がする |
１５）胸苦しい |
２６）腰が痛い |
| ５）のどが渇く |
１６）胸が痛い |
２７）尿の出が悪い |
| ６）のどがつまる |
１７）どうきがする |
２８）小便がちかい |
| ７）咳が出る |
１８）息がきれる |
２９）むくみがある |
| ８）頚肩のこり・痛み |
１９）吐き気がする |
３０）疲れやすい |
| ９）手足が痛い |
２０）胃が痛い |
３１）体重が減少する |
| １０）手足が動きにくい |
２１）食欲がない |
３２）生理異常がある |
| １１）手足がしびれる |
２２）腹がはる |
３３）性器出血がある |
その他の気になる症状を書いてください
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