| ★アンケートを印刷してご記入ご持参くださった方は、 初診料を割引させていただきます。 |
| フリガナ | |
| 氏 名 | |
| 性 別 | 男 女 |
| 生年月日 | 大正 昭和 平成 年 月 日生 才 |
| 郵便番号 | |||
| 住 所 | |||
| 電話：ご自宅 | |||
| 電話：会社 | |||
| 携帯電話 | |||
| 御紹介者 | |||
| 職業：具体的に | |||
| タバコは吸いますか？ | はい ・ いいえ 本位 |
| お酒は飲みますか？（具体的に） | |
| アレルギーはありますか？ | はい ・ いいえ |
| 何に対してですか？（例:花粉、薬） | |
| 大きな病気をされたことがありますか？ | |
| 身長 血圧を教えてください。 | ｃｍ** |
| 体重 | ｋｇ** |
| 血圧 | / ｈｇ** |
| 1）頭が痛い | １８）息がきれる |
| ２）不安感がある | １９）吐き気がする |
| ３）眠れない | ２０）胃が痛い |
| ４）眩暈がする | ２１）食欲がない |
| ５）のどが渇く | ２２）腹がはる |
| ６）のどがつまる | ２３）腹が痛い |
| ７）咳が出る | ２４）便秘する |
| ８）頚肩のこり・痛み | ２５）下痢する |
| ９）手足が痛い | ２６）腰が痛い |
| １０）手足が動きにくい | ２７）尿の出が悪い |
| １１）手足がしびれる | ２８）小便がちかい |
| １２）冷える | ２９）むくみがある |
| １３）関節が痛い | ３０）疲れやすい |
| １４）背中がこる・痛む | ３１）体重が減少する |
| １５）胸苦しい | ３２）生理異常がある |
| １６）胸が痛い | ３３）性器出血がある |
| １７）どうきがする |
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